Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde, analisa uma situação: a paciente recebe o laudo, leva à operadora e ouve a resposta de sempre: o procedimento está fora do rol da ANS, sem cobertura. Até 2022, essa frase costumava encerrar a conversa ali mesmo, no balcão. Depois da Lei 14.454, ela passou a ser só o começo de uma discussão mais técnica. A mudança devolveu à prescrição médica um peso que a lista da ANS, sozinha, nunca teve.
Antes da lei, a Justiça vinha decidindo de um jeito e de outro. Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça chegou a reconhecer o rol como taxativo, uma lista fechada, e a repercussão foi imediata. Poucos meses depois, o Congresso reverteu esse entendimento por lei, deixando expresso que a relação da ANS serve como referência mínima, não como teto de cobertura.
A discussão parece técnica, mas afeta quem depende de um tratamento recém-aprovado ou de um medicamento que a lista ainda não alcançou. Entender os critérios que vieram junto com essa mudança é o que separa um pedido bem-sucedido de uma negativa que se sustenta.
O que a lei mudou na definição do rol?
A Lei 14.454 alterou o artigo 10 da Lei 9.656, a norma geral dos planos de saúde, para deixar explícito que o rol da ANS é exemplificativo. Isso significa que a lista reúne procedimentos com cobertura obrigatória automática, mas não esgota aquilo que a operadora pode ser chamada a custear. Para que um item fora dela seja exigível, a lei abre dois caminhos: comprovação científica da eficácia do tratamento, apoiada em evidências e em um plano terapêutico, ou recomendação de um órgão técnico de avaliação de tecnologias em saúde, nacional ou estrangeiro reconhecido.
Elton Fernandes pontua que isso não dispensa outros requisitos que os tribunais já vinham exigindo, como o registro do medicamento na Anvisa. A lei não criou uma via paralela sem controle. Ela apenas tirou da lista da ANS o monopólio sobre o que é ou não coberto.
Isso significa que qualquer pedido deve ser aceito?
Não. Esse é o ponto que mais gera confusão entre beneficiários. A lei retirou da operadora o argumento automático da ausência no rol, mas não eliminou a exigência de comprovação técnica. Um pedido sem embasamento científico, ou apoiado em tratamento puramente experimental, continua sujeito a negativa legítima, e isso costuma pegar quem imagina que a lei virou um cheque em branco.
Elton Fernandes aponta que, na prática, a diferença está no tipo de negativa. Recusar só porque o item não está na lista deixou de ser suficiente. Recusar porque a evidência científica é frágil, ou porque não há plano terapêutico que sustente a indicação, continua sendo uma resposta possível dentro da própria lei.
Como a operadora deve fundamentar uma negativa agora?
Elton Fernandes destaca que o efeito prático recai sobre a forma da recusa. Operadoras que antes se limitavam a citar a ausência no rol passaram a precisar de pareceres técnicos, protocolos clínicos e justificativas específicas para sustentar uma negativa. Essa exigência reduz o espaço para respostas genéricas e encarece o custo de negar sem fundamento real.
Imagine um paciente que recebe indicação de uma terapia recém-aprovada pela Anvisa, ainda fora da lista da ANS. Antes de 2022, bastava a ausência no rol para encerrar o pedido. Hoje, a operadora precisa demonstrar, com base técnica, por que a indicação não atende aos critérios da lei, e não apenas informar que o item não consta na lista.
O que muda para quem recebe uma negativa?
Para o beneficiário, a mudança prática está em saber o que cobrar. Uma negativa apoiada só na frase “fora do rol” não tem mais amparo na letra da lei. O primeiro passo costuma ser solicitar a justificativa por escrito, com a fundamentação técnica usada pela operadora para negar o pedido.
Elton Fernandes conclui que, nesse desenho, a urgência clínica deixou de depender apenas da paciência do beneficiário: o sistema jurídico oferece caminhos, como a tutela de urgência, para que o tratamento não precise esperar a lista se atualizar. O rol, afinal, nunca teve a última palavra, só a lei tardou para deixar isso claro.
